國家醫(yī)療保障局令

第2號

《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》已經(jīng)2020年12月24日第2次局務會議審議通過，現(xiàn)予以公布，自2021年2月1日起施行。

                                                    局長：胡靜林

                                                     2020年12月30日

醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法

第一章 總則

第一條 為加強和規(guī)范醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》及《醫(yī)療機構管理條例》等法律法規(guī)，制定本辦法。

第二條 醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理應堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態(tài)平衡的原則，加強醫(yī)保精細化管理，促進醫(yī)療機構供給側(cè)改革，為參保人員提供適宜的醫(yī)療服務。

第三條 醫(yī)療保障行政部門負責制定醫(yī)療機構定點管理政策，在定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(以下簡稱“經(jīng)辦機構”)、定點醫(yī)療機構進行監(jiān)督。經(jīng)辦機構負責確定定點醫(yī)療機構，并與定點醫(yī)療機構簽訂醫(yī)療保障服務協(xié)議(以下簡稱“醫(yī)保協(xié)議”)，提供經(jīng)辦服務，開展醫(yī)保協(xié)議管理、考核等。定點醫(yī)療機構應當遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及有關政策，按照規(guī)定向參保人員提供醫(yī)療服務。

第二章 定點醫(yī)療機構的確定

第四條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)公眾健康需求、管理服務需要、醫(yī)?；鹗罩?、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療機構設置規(guī)劃等確定本統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療服務的資源配置。

第五條 以下取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的醫(yī)療機構，以及經(jīng)軍隊主管部門批準有為民服務資質(zhì)的軍隊醫(yī)療機構可申請醫(yī)保定點：

(一)綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院、康復醫(yī)院;

 (二)?？萍膊》乐卧?span lang="EN-US">(所、站)、婦幼保健院;

(三)社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所(站)、村衛(wèi)生室(所);

(四)獨立設置的急救中心;

(五)安寧療護中心、血液透析中心、護理院;

(六)養(yǎng)老機構內(nèi)設的醫(yī)療機構。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可依托其實體醫(yī)療機構申請簽訂補充協(xié)議，其提供的醫(yī)療服務所產(chǎn)生的符合醫(yī)保支付范圍的相關費用，由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構與其所依托的實體醫(yī)療機構按規(guī)定進行結算。

第六條 申請醫(yī)保定點的醫(yī)療機構應當同時具備以下基本條件：

(一)正式運營至少3個月;

 (二)至少有1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)(專長)醫(yī)師資格證書且第一注冊地在該醫(yī)療機構的醫(yī)師;

(三)主要負責人負責醫(yī)保工作，配備專(兼)職醫(yī)保管理人員;100張床位以上的醫(yī)療機構應設內(nèi)部醫(yī)保管理部門，安排專職工作人員;

(四)具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財務制度、統(tǒng)計信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等;

(五)具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術和接口標準，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關信息，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結算。設立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼;

 (六)符合法律法規(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。

第七條 醫(yī)療機構向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構提出醫(yī)保定點申請，至少提供以下材料：

 (一)定點醫(yī)療機構申請表;

(二)醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊醫(yī)療機構為民服務許可證照復印件;

 (三)與醫(yī)保政策對應的內(nèi)部管理制度和財務制度文本;

 (四)與醫(yī)保有關的醫(yī)療機構信息系統(tǒng)相關材料;

(五)納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預測性分析報告;

 (六)省級醫(yī)療保障行政部門按相關規(guī)定要求提供的其他材料。

第八條 醫(yī)療機構提出定點申請，統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構應即時受理。對申請材料內(nèi)容不全的，經(jīng)辦機構自收到材料之日起5個工作日內(nèi)一次性告知醫(yī)療機構補充。

第九條 統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構應組織評估小組或委托第三方機構，以書面、現(xiàn)場等形式開展評估。評估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務管理、信息技術等專業(yè)人員構成。自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月，醫(yī)療機構補充材料時間不計入評估期限。評估內(nèi)容包括：

 (一)核查醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊醫(yī)療機構為民服務許可證;

 (二)核查醫(yī)師、護士、藥學及醫(yī)技等專業(yè)技術人員執(zhí)業(yè)信息和醫(yī)師第一注冊地信息;

(三)核查與服務功能相適應的診斷、治療、手術、住院、藥品貯存及發(fā)放、檢查檢驗放射等基礎設施和儀器設備;

 (四)核查與醫(yī)保政策對應的內(nèi)部管理制度和財務制度，衛(wèi)生健康部門醫(yī)療機構評審的結果;

 (五)核查與醫(yī)保有關的醫(yī)療機構信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結算的條件。

評估結果分為合格和不合格。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構應將評估結果報同級醫(yī)療保障行政部門備案。對于評估合格的，應將其納入擬簽訂協(xié)議醫(yī)療機構名單，并向社會公示。對于評估不合格的，應告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請。

省級醫(yī)療保障行政部門可以在本辦法基礎上，根據(jù)實際情況，制定具體評估細則。

第十條 統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構與評估合格的醫(yī)療機構協(xié)商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議。原則上，由地市級及以上的統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構簽訂醫(yī)保協(xié)議并向同級醫(yī)療保障行政部門備案。醫(yī)保協(xié)議應明確雙方權利、義務和責任。簽訂醫(yī)保協(xié)議的雙方應當嚴格執(zhí)行協(xié)議約定。協(xié)議期限一般為1年。

第十一條 統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構應向社會公布簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點醫(yī)療機構信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。

第十二條 醫(yī)療機構有下列情形之一的，不予受理定點申請：

(一)以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫(yī)療服務為主要執(zhí)業(yè)范圍的;

 (二)基本醫(yī)療服務未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策的;

 (三)未依法履行行政處罰責任的;

 (四)以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的;

(五)因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的;

(六)因嚴重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的;

 (七)法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人曾因嚴重違法違規(guī)導致原定點醫(yī)療機構被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的;

(八)法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的;

(九)法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。

第三章 定點醫(yī)療機構運行管理

第十三條 定點醫(yī)療機構具有依法依規(guī)為參保人員提供醫(yī)療服務后獲得醫(yī)保結算費用，對經(jīng)辦機構履約情況進行監(jiān)督，對完善醫(yī)保政策提出意見建議等權利。

第十四條 定點醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議，合理診療、合理收費，嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目等目錄，優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄藥品，控制患者自費比例，提高醫(yī)療保障基金使用效率。定點醫(yī)療機構不得為非定點醫(yī)療機構提供醫(yī)保結算。

經(jīng)辦機構不予支付的費用、定點醫(yī)療機構按醫(yī)保協(xié)議約定被扣除的質(zhì)量保證金及其支付的違約金等，定點醫(yī)療機構不得作為醫(yī)保欠費處理。

第十五條 定點醫(yī)療機構及其工作人員應當執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗參保人員有效身份憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務，向參保人員如實出具費用單據(jù)和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。

定點醫(yī)療機構應當確保醫(yī)療保障基金支付的費用符合規(guī)定的支付范圍;除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務的，應當經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意。

第十六條 定點醫(yī)療機構應當制定相應的內(nèi)部管理措施，嚴格掌握出入院指征。按照協(xié)議執(zhí)行醫(yī)保總額預算指標，執(zhí)行按項目、按病種、按疾病診斷相關分組、按床日、按人頭等支付方式。不得以醫(yī)保支付政策為由拒收患者。

第十七條 定點醫(yī)療機構按有關規(guī)定執(zhí)行集中采購政策，優(yōu)先使用集中采購中選的藥品和耗材。醫(yī)保支付的藥品、耗材應當按規(guī)定在醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的平臺上采購，并真實記錄“進、銷、存”等情況。

第十八條 定點醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策。

第十九條 定點醫(yī)療機構應當參加由醫(yī)療保障行政部門或經(jīng)辦機構組織的宣傳和培訓。

定點醫(yī)療機構應當組織開展醫(yī)療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為

第二十條 定點醫(yī)療機構在顯著位置懸掛統(tǒng)一樣式的定點醫(yī)療機構標識。

 第二十一條 定點醫(yī)療機構應按要求及時向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構報送醫(yī)療保障基金結算清單等信息，包括疾病診斷及手術操作，藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目費用結算明細，醫(yī)師、護士等信息，并對其真實性負責。定點醫(yī)療機構應當按要求如實向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構報送藥品、耗材的采購價格和數(shù)量。

定點醫(yī)療機構應向醫(yī)療保障部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理及協(xié)議管理所需信息，向社會公開醫(yī)藥費用、費用結構等信息。

 第二十二條 定點醫(yī)療機構應當配合經(jīng)辦機構開展醫(yī)保費用審核、稽核檢查、績效考核等工作，接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查，并按規(guī)定提供相關材料。

第二十三條 定點醫(yī)療機構應當優(yōu)化醫(yī)保結算流程，為參保人員提供便捷的醫(yī)療服務，按規(guī)定進行醫(yī)保費用直接結算，提供費用結算單據(jù)和相關資料。為符合規(guī)定的參保人員提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院服務。參保人員根據(jù)有關規(guī)定可以在定點醫(yī)療機構購藥或憑處方到定點零售藥店購藥。

第二十四條 定點醫(yī)療機構應當做好與醫(yī)保有關的信息系統(tǒng)安全保障工作，遵守數(shù)據(jù)安全有關制度，保護參保人員隱私。定點醫(yī)療機構重新安裝信息系統(tǒng)時，應當保持信息系統(tǒng)技術接口標準與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，并按規(guī)定及時全面準確向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送醫(yī)保結算和審核所需的有關數(shù)據(jù)。

第四章 經(jīng)辦管理服務

 第二十五條 經(jīng)辦機構有權掌握定點醫(yī)療機構運行管理情況，從定點醫(yī)療機構獲得醫(yī)保費用稽查審核、績效考核和財務記賬等所需要的信息數(shù)據(jù)等資料。定點醫(yī)療機構實行屬地管理，經(jīng)辦機構對屬地定點醫(yī)療機構為本地和異地參保人員提供的醫(yī)療服務承擔管理服務職責。

第二十六條 經(jīng)辦機構應當完善定點申請、組織評估和協(xié)議簽訂、協(xié)議履行、協(xié)議變更和解除等管理流程，制定經(jīng)辦規(guī)程，為定點醫(yī)療機構和參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務。

第二十七條 經(jīng)辦機構應做好對定點醫(yī)療機構醫(yī)保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓，提供醫(yī)療保障咨詢、查詢服務。

第二十八條 經(jīng)辦機構應當落實醫(yī)保支付政策，加強醫(yī)療保障基金管理。

第二十九條 經(jīng)辦機構應當建立完善的內(nèi)部控制制度，明確對定點醫(yī)療機構申報費用的審核、結算、撥付、稽核等崗位責任及風險防控機制。完善重大醫(yī)保費用支出集體決策制度。

第三十條 經(jīng)辦機構應當加強醫(yī)療保障基金支出管理，通過智能審核、實時監(jiān)控、現(xiàn)場檢查等方式及時審核醫(yī)療費用。對定點醫(yī)療機構進行定期和不定期稽查審核。按協(xié)議約定及時足額向定點醫(yī)療機構撥付醫(yī)保費用，原則上應當在定點醫(yī)療機構申報后30個工作日內(nèi)撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費用。

第三十一條 有條件的統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構可以按國家規(guī)定向定點醫(yī)療機構預付一部分醫(yī)保資金，緩解其資金運行壓力。在突發(fā)疫情等緊急情況時，可以按國家規(guī)定預撥專項資金。

第三十二條 定點醫(yī)療機構違規(guī)申報費用，經(jīng)審查核實的，經(jīng)辦機構不予支付。

第三十三條 經(jīng)辦機構應當依法依規(guī)支付參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，為參保人員提供醫(yī)保政策咨詢。除急診和搶救外，參保人員在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的費用醫(yī)療保障基金不予支付。

第三十四條 經(jīng)辦機構向社會公開醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)集和接口標準。定點醫(yī)療機構自主選擇與醫(yī)保對接的有關信息系統(tǒng)的運行和維護供應商。經(jīng)辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。

第三十五條 經(jīng)辦機構應遵守數(shù)據(jù)安全有關制度，保護參保人員隱私，確保醫(yī)療保障基金安全。

第三十六條 經(jīng)辦機構或其委托符合規(guī)定的第三方機構，對定點醫(yī)療機構開展績效考核，建立動態(tài)管理機制?？己私Y果與年終清算、質(zhì)量保證金退還、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤?？冃Э己宿k法由國家醫(yī)療保障部門制定，省級醫(yī)療保障部門可制定具體考核細則，經(jīng)辦機構負責組織實施。

第三十七條 對于定點醫(yī)療機構結算周期內(nèi)未超過總額控制指標的醫(yī)療費用，經(jīng)辦機構應根據(jù)協(xié)議按時足額撥付。對定點醫(yī)療機構因參保人員就醫(yī)數(shù)量大幅增加等形成的合理超支給予適當補償。

第三十八條 經(jīng)辦機構發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構存在違反協(xié)議約定情形的，可按協(xié)議約定相應采取以下處理方式：

 (一)約談醫(yī)療機構法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人;

 (二)暫?；虿挥钃芨顿M用;

 (三)不予支付或追回已支付的醫(yī)保費用;

(四)要求定點醫(yī)療機構按照協(xié)議約定支付違約金;

(五)中止相關責任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務;

(六)中止或解除醫(yī)保協(xié)議。

第三十九條 經(jīng)辦機構違反醫(yī)保協(xié)議的，定點醫(yī)療機構有權要求糾正或者提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機構存在違反醫(yī)保協(xié)議的，可視情節(jié)相應采取以下處理方式：約談主要負責人、限期整改、通報批評，對相關責任人員依法依規(guī)給予處分。

醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機構違反相關法律法規(guī)和規(guī)章的，依法依規(guī)進行處理。

第五章 定點醫(yī)療機構的動態(tài)管理

第四十條 定點醫(yī)療機構的名稱、法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人、注冊地址、銀行賬戶、診療科目、機構規(guī)模、機構性質(zhì)、等級和類別等重大信息變更時，應自有關部門批準之日起30個工作日內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構提出變更申請。其他一般信息變更應及時書面告知。

第四十一條 續(xù)簽應由定點醫(yī)療機構于醫(yī)保協(xié)議期滿前3個月向經(jīng)辦機構提出申請或由經(jīng)辦機構統(tǒng)一組織。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構就醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽事宜進行協(xié)商談判，雙方根據(jù)醫(yī)保協(xié)議履行情況和績效考核情況等決定是否續(xù)簽。協(xié)商一致的，可續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議;未達成一致的，醫(yī)保協(xié)議到期后自動終止。

對于績效考核結果好的定點醫(yī)療機構可以采取固定醫(yī)保協(xié)議和年度醫(yī)保協(xié)議相結合的方式，固定醫(yī)保協(xié)議相對不變，年度醫(yī)保協(xié)議每年根據(jù)具體情況調(diào)整，簡化簽約手續(xù)。

第四十二條 醫(yī)保協(xié)議中止是指經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構暫停履行醫(yī)保協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費用不予結算。中止期結束，未超過醫(yī)保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議可繼續(xù)履行;超過醫(yī)保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議終止。

定點醫(yī)療機構可提出中止醫(yī)保協(xié)議申請，經(jīng)經(jīng)辦機構同意，可以中止醫(yī)保協(xié)議但中止時間原則上不得超過180日，定點醫(yī)療機構在醫(yī)保協(xié)議中止超過180日仍未提出繼續(xù)履行醫(yī)保協(xié)議申請的，原則上醫(yī)保協(xié)議自動終止。定點醫(yī)療機構有下列情形之一的，經(jīng)辦機構應中止醫(yī)保協(xié)議：

(一)根據(jù)日常檢查和績效考核，發(fā)現(xiàn)對醫(yī)療保障基金安全和參保人員權益可能造成重大風險的;

(二)未按規(guī)定向經(jīng)辦機構及醫(yī)療保障行政部門提供有關數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實的;

(三)根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應當中止醫(yī)保協(xié)議的;

(四)法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應當中止的其他情形。

第四十三條 醫(yī)保協(xié)議解除是指經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構之間的醫(yī)保協(xié)議解除，協(xié)議關系不再存續(xù)，協(xié)議解除后產(chǎn)生的醫(yī)藥費用，醫(yī)療保障基金不再結算。定點醫(yī)療機構有以下情形之一的，經(jīng)辦機構應解除醫(yī)保協(xié)議，并向社會公布解除醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)療機構名單：

(一)醫(yī)保協(xié)議有效期內(nèi)累計2次及以上被中止醫(yī)保協(xié)議或中止醫(yī)保協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的;

(二)以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的;

 (三)經(jīng)醫(yī)療保障部門和其他有關部門查實有欺詐騙保行為的;

(四)為非定點醫(yī)療機構或處于中止醫(yī)保協(xié)議期間的醫(yī)療機構提供醫(yī)保費用結算的;

(五)拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門開展智能審核、績效考核、監(jiān)督檢查等，情節(jié)惡劣的;

(六)被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理重大信息變更的;

(七)定點醫(yī)療機構停業(yè)或歇業(yè)后未按規(guī)定向經(jīng)辦機構報告的;

(八)醫(yī)療保障行政部門或其他有關部門在行政執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的;

(九)被吊銷、注銷醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的;

(十)法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人不能履行醫(yī)保協(xié)議約定，或有違法失信行為的;

(十一)未依法履行醫(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的;

 (十二)定點醫(yī)療機構主動提出解除醫(yī)保協(xié)議且經(jīng)辦機構同意的;

(十三)根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應當解除醫(yī)保協(xié)議的;

 (十四)法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應當解除的其他情形。

第四十四條 定點醫(yī)療機構請求中止、解除醫(yī)保協(xié)議或不再續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議的，應提前3個月向經(jīng)辦機構提出申請。公立醫(yī)療機構不得主動提出中止或解除醫(yī)保協(xié)議。

醫(yī)療機構所在地的地市級及以上統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構中止或解除醫(yī)保協(xié)議，該醫(yī)療機構在其他統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保協(xié)議也同時中止或解除。

第四十五條 定點醫(yī)療機構的部分人員或科室有違反協(xié)議管理要求的，可對該人員或科室中止或終止醫(yī)保結算。

第四十六條 醫(yī)療機構與統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構就醫(yī)保協(xié)議簽訂、履行、變更和解除發(fā)生爭議的，可以自行協(xié)商解決或者請求同級醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理，也可以依法提起行政復議或行政訴訟。

第六章 定點醫(yī)療機構的監(jiān)督

第四十七條 醫(yī)療保障行政部門對定點申請、申請受理、專業(yè)評估、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等進行監(jiān)督，對經(jīng)辦機構的內(nèi)部控制制度建設、醫(yī)保費用的審核和撥付等進行指導和監(jiān)督。

醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)通過實地檢查、抽查、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等方式對定點醫(yī)療機構的協(xié)議履行情況、醫(yī)療保障基金使用情況、醫(yī)療服務行為、購買涉及醫(yī)療保障基金使用的第三方服務等進行監(jiān)督。

第四十八條 醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機構應拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過滿意度調(diào)查、第三方評價、聘請社會監(jiān)督員等方式對定點醫(yī)療機構進行社會監(jiān)督，暢通舉報投訴渠道，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行處理。

第四十九條 經(jīng)辦機構發(fā)現(xiàn)違約行為，應當及時按照協(xié)議處理。

經(jīng)辦機構作出中止相關責任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務、中止和解除醫(yī)保協(xié)議等處理時，要及時報告同級醫(yī)療保障行政部門。

醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構存在違約情形的，應當及時責令經(jīng)辦機構按照醫(yī)保協(xié)議處理，經(jīng)辦機構應當及時按照醫(yī)保協(xié)議處理。

 醫(yī)療保障行政部門依法查處違法違規(guī)行為時，認為經(jīng)辦機構移交相關違法線索事實不清的，可組織補充調(diào)查或要求經(jīng)辦機構補充材料。

第七章 附則

第五十條 職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助、居民大病保險等醫(yī)療保障定點管理工作按照本辦法執(zhí)行。

第五十一條 本辦法中的經(jīng)辦機構是具有法定授權，實施醫(yī)療保障管理服務的職能機構，是醫(yī)療保障經(jīng)辦的主體。

定點醫(yī)療機構是指自愿與統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構簽訂醫(yī)保協(xié)議，為參保人員提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構。

 醫(yī)保協(xié)議是指由經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構經(jīng)協(xié)商談判而簽訂的，用于規(guī)范醫(yī)療服務行為以及明確雙方權利、義務及責任等內(nèi)容的協(xié)議。

 第五十二條 國務院醫(yī)療保障行政部門制作并定期修訂醫(yī)保協(xié)議范本，國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構制定經(jīng)辦規(guī)程并指導各地加強和完善醫(yī)保協(xié)議管理。地市級及以上的醫(yī)療保障行政部門及經(jīng)辦機構在此基礎上，可根據(jù)實際情況分別細化制定本地區(qū)的醫(yī)保協(xié)議范本及經(jīng)辦規(guī)程。醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容應與法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療保障政策調(diào)整變化相一致，醫(yī)療保障行政部門調(diào)整醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容時，應征求相關定點醫(yī)療機構意見。

第五十三條 本辦法由國務院醫(yī)療保障行政部門負責解釋，自2021年2月1日起施行。